MIOMA UTERI

MIOMA UTERI

ADALAH : Tumor Jinak pd Otot Polos Uterus dan jaringan ikat sekitarnya.

Nama lain : Fibroid, Leiomioma uteri.

Insiden : Infertil (tdk punya anak)

ETIOLOGI: blm diketahui, ada 2 teori:

a.      Teori Meyer / Cell Nest / Genitoblast

Myoma uteri berasal dari sel otot polos imatur yg ada disekitar arteriol myometrium

b.      Teori Estrogen Phenomen / Teori Stimulasi Estrogen

Berasal dari kelenjar glandula suprarenal, jaringan adipose, dan ovarium. Di tunjang fakta dari teori ini :

1)      Tidak ada sebelum menarche

2)      Hiperplasi endometrium

3)      Bertambah besar saat hamil trimester I dan mengecil postpartum

4)      Atropi waktu menopause

5)      Gemuk / obesitas dan mioma : kel. Adipose produksi estrogen.

Klasifikasi menurut letak (Gbr 1) :

a.      Submukosa :

1)      Di dlm kavum uteri (di lap. Endometrium) 16,6%

2)      Perdarahan banyak krn pecahnya pembuluh darah => krn dilatasi P.D dan ddg P.D meluas (menorrhagia dan metrorrhagia).

3)      Dapat tumbuh bertangkai jadi polip : dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt).

b.      Intramural :

1)      Dilapisan miometrium 73%.

2)      Nyeri hebat dan perdarahan krn gangguan kontraksi otot uterus

c.       Subserosa :

1)      Keluar dinding uterus dan menonjol dari permukaan uterus

2)      Dapat tumbuh diantara ligament : mioma intraligamenter

3)      Dapat tumbuh dan menempel di jaringan lain serta melepaskan diri : Parasitic / Wandering Fibroid

4)      Gejala perut buncit dan tidak nyeri.

GEJALA DAN TANDA

a.       Gejala Primer (b’isi jaringan otot dan jaringan fibrous, dan banyak pembuluh darah)

1)      Tumor / massa diperut bagian bawah (perut membuncit)

2)      Gangguan menstruasi

3)      Nyeri krn ada gangguan sirkulasi darah pd mioma, yg nekrosis dan radang :

a.       Adenomyosis dan Endometriosis (pd intramural)

b.      Perlekatan dgn organ lain : Wandering fibroid

c.       Tangkai berputar

d.      Degenerasi :

      Hialin : struktur menjadi homogeny

      Kistik : mengandung kista

      Membeku : mengeras berisi endapan

      Merah : byk pigmen

      Lemak : terutama dari degenerative

a.        

b.        

c.        

d.        

e.       Keganasan.

1)       

2)       

3)       

4)      penekanan pd :

a.       kandung kemih :

      bladder irritability

      polikusuria

      dysuria

a.       

b.      uretra : retensio uteri

c.       rectum : obstipasi

d.      V. cava inferior : oedem tungkai

e.       Usus : ileus obstruktif

b.      Gejala Sekunder :

1)      Anemia

2)      Lemah

3)      Lesu

4)      Pusing

5)      Sesak

6)      Eritrocytosis pd mioma besar.

DIAGNOSIS :

1.      Abdomen palpasi :

a)      Tumor diatas pubis / perut bag. Bawah

b)      Konsistensi padat kenyal, berdungkul, tidak nyeri tekan

c)      Batas jelas, mobile.

2.      Vagina Toucher /VT (bimanual) : ada kesatuan dengan uterus

3.      USG (Gbr. 2)

4.      Curretase dan PA:  perdarahan

5.      Intramural : Uterosonde (krn cavum uteri lebih luas)

DIAGNOSA BANDING (DD) :

1.      TPO => VT dan palpasi tidak ada kesatuan

2.      Kehamilan

3.      Adenomiosis

4.      Miosarkoma

5.      Kelainan bekuan rahim

6.      Tumor padat rongga pelvis non ginekologis

TERAPI (tergantung pada) :

a.       Ukuran tumor

b.      Keluhan / komplikasi

c.       Umur dan paritas

Mioma dengan usia kehamilan

1.      Mioma < 12 minggu:

a.       Tidak ada keluhan : observatif

1)      Periksa tiap 3-6 bulan

2)      Ada pembesaran dan keluhan : operasi

a.       

b.      Ada keluhan perdarahan :

1)      Observasi terjadi anemis : transfuse jika Hb < 8 g%

2)      Kuret bila Hb > 8 g%, untuk :

-          Menghentikan perdarahan

-          PA : menyingkirkan keganasan / penyakit lain.

3)      Umur < 35 tahun dan masih ingin punya anak : konservatif;  operasi bila gagal (miomektomi)

4)      Umur > 35 tahun dan mempunyai anak > 2  : operasi

2.      Mioma > 12 minggu :

a.       Dengan atau tanpa keluhan : operasi

b.      Perdarahan : kuret dulu

c.       Jika ganas : kuret tunggu hasil PA => beri antibiotik

3.      Konservatif :

a.       Pemberian zat besi tiap 8 jam / hari

b.      Kombinasi vitamin 1x / hari

c.       Diit tinggi kalori tinggi protein (TKTP)

d.      Periksa berkala tiap 3-6 bulan => untuk mengetahui besar dan keluhannya.

e.       Pemberian GnRh agonist

4.      Operasi :

a.       Miemektomi, syarat :

-          Masih ingin punya anak

-          Tumor > 8 cm dengan pemeriksaan USG (Gbr. 2)

-          Perdarahan dan nyeri, tidak teratasi dengan pemberian obat-obatan.

b.      Umur 35 – 45 tahun : Histerektomi + unilateral Salpingooforektomi  (USO) pada Gbr. 7

c.       Umur > 45 tahun : Histerektomi + Bilateral Salpingooforektomi (BSO)

---

CATATAN

Myoma uteri adalah tumor jinak otot rahim dengan komposisi jaringan ikat.

Nama lain : leiomioma uteri dan fibromioma uteri, pada mulanya tumbuh sebagai bibit kecil didalam arteriol myometrium dan lambat laun akan membesar.

ETIOLOGI / PENYEBAB

a.    Penyebab blm jelas. Hanya teori stimulasi oleh estrogen, sebagai faktor etiologi yg mengakibatkan :

1)            Tumbuh lebih cepat pada masa hamil.

2)            Neoplasma tidak pernah ditemukan sebelum menarche

3)            Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersamaan dengan myoma uteri.

4)             

b.      Stimulasi dengan estrogen menjadi penyebab timbulnya myoma uteri, teapi tidak pada semua wanita dalam masa reproduksi yang terdapat neoplasma ini, melainkan hanya 20 % saja.

c.       Meyer dan De Sno mengusulkan teori Cell Nest atau teori Genito Blast, yang diperkuat lagi oleh percobaan Meyer dan Lipsschutz, dimana terjadinya myoma uteri bergantung  pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada sel nest yang dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen (Sarwono, 1982).

PATOLOGI ANATOMI

Dikenal dua tempat myoma uteri yaitu pada serviks uteri hanya 1 – 3 % dan sisanya pada korpus uteri.

A.     Berdasarkan tempat dimana tumor tersebut tumbuh (Gbr 1), yaitu :

1.      Myoma Submukosum

Di bawah endometrium, menonjol ke dalam rongga uterus, kadang  tumbuh terus dalam cavum uterus dan berhubungan dengan dinding uterus,  bertangkai (polip),  dilahirkan melalui saluran serviks dan sebagian kecil atau besar memasuki vagina yang disebut Myomgeburt.

2.      Myoma Intramural

Di dinding uterus diantara serabut miometrium, dapat terjadi pembesaran uterus.

3.      Myoma Subserosum

Bila tumbuh keluar dinding uterus, menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Dapat tumbuh diantara kedua ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter dan dapat tumbuh pula pada jaringan lain misalnya ligamentum atau omentum dan apabila tangkainya terputus karena trombosis atau nekrosis, maka mioma ini akan membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut Wandering / Parasitic Fibroid.

A.      

B.     Besar uterus tergantung kepada besar myoma (Gbr. 6 dan 7) :

1.      berat uterus : 5 kg / lebih.

2.      Didalam uterus : bisa ada satu myoma, ada juga jumlahnya banyak sekitar 5 - 30 (pernah ditemukan sebanyak 200 myoma dalam satu uterus).

A.      

B.      

C.     Tumbuh intramural dalam korpus uteri (Gbr. 6) : 

1.      Tampak bundar

2.      Konsistensi padat :

      Banyak myoma pada uterus seperti benjol-benjol

      Didinding depan uterus myoma dapat menonjol kedepan (keluhan miksi).

A.      

B.      

C.      

D.     Multipara :

1.      Banyak ditemukan pada wanita infertilitas relative (penyebab infertilitas tidak jelas).

2.      Jarang pada wanita  umur 40 tahun keatas.

PERUBAHAN SEKUNDER MYOMA

1.      Atropi :

      Sesudah kehamilan :  myoma uteri menjadi kecil.

      Pada menopause  : terjadi rangsangan estrogen sehingga mioma akan hilang.

2.      Degenerasi hyaline terjadi pada :

      Penderita berusia lanjut

      tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen

      Jaringan ikat bertambah, berwarna putih dan keras, disebut “myoma durum”

3.      Degenerasi kistik (kista) Gbr 4 dan 5 :

      Pada daerah kecil / luas yang sebagian dari mioma menjadi cair.

      Terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar.

      Dapat terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe (seperi limfangioma).

4.      Degenerasi membatu (calcareous degeneration) :

      Pada wanita usia lanjut => adanya gangguan dalam sirkulasi.

      Adanya pengendapan garam kapur =>  sarang mioma menjadi keras.

5.      Degenerasi Merah (Carneus Degeneration) :

      Pada kehamilan dan nifas

      Karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi.

      Tampak khas pada kehamilan muda disertai :

-          Emesis,

-          Haus,

-          Sedikit demam,

-          Kesakitan,

-          Tumor pada uterus membesar dan,

-          Nyeri pada perabaan.

6.      Degenerasi Lemak

Jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

GEJALA dan TANDA-TANDA

Hampir separuh kasus mioma gejalanya  tergantung dari lokasi myoma, besarnya myoma dan perubahan-perubahan dalam myoma. Gejala-gejala dapat digolongkan sebagai berikut :

1.      Perdarahan tidak normal :

      Bersifat Menorrhagia mekanisme perdarahan tidak diketahui jelas, tetapi faktor lain yang memegang peranan, yaitu : meluasnya permukaan endometrium dan gangguan dalam kontraktilitas miometrium.

      Bersifat metrorrhagia : disebabkan mioma sub mukosum, faktor  yang lain seperti hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma endometri.

2.      Rasa Nyeri

Dapat terjadi apabila :

a.       Mioma menyempitkan kanalis cervikalis

b.      Mioma sub mukosum sedang dikeluarkan dari rongga rahim

c.       Ada penyakit adneksa (inflamasi pada tuba dan ovarium) seperti

      adneksitis. Salpingitis (inflamasi akut atau kronis pada tuba uterina)

      oovoritis (inflamasi pada ovarium)

d.      Terjadi degenerasi merah atau putaran tangkai (Myomgeburt).

3.      Tanda-tanda Penekanan tergantung :

a)      Tanda penekanan dari besar dan lokasi myoma uteri.

b)      Bisa pada  traktus urinarius,  usus, dan pembuluh darah :

1.      Akibat tekanan pada kandung kemih :

      distorsi => gangguan miksi

      ureter => menyebabkan hidro ureter.

2.      Pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan nyeri defekasi.

3.      Pada pembuluh darah dalam panggul => pembesaran pembuluh vena => edema pada tungkai dan rasa nyeri pelvis.

4.      Infertilitas dan Abortus :

a)      Pada mioma intra mural => menutup atau menekan pars interstisialis tuba.

b)      Myoma submukosum => terjadinya abortus.

c)      Apabila ditemukan myoma pada wanita dengan keluhan infertilitas => lakukan pemeriksaan yang seksama terhadap sebab-sebab lain dari infertilitas, sebelum dihubungkan dengan adanya myoma uteri.

MYOMA UTERI pada KEHAMILAN dan PERSALINAN :

1.      Tidak bisa hamil karena endometrium kurang baik.

2.      Terjadinya  abortus lebih besar karena distorsi dari rongga uterus (myoma sub mukosum).

3.      Hamil dengan myoma yang sangat membesar => menekan organ-organ sekitarnya.

4.      Kelainan letak janin dalam rahim (myoma yang sub mukosum dan intramural).

5.      Persalinan dapat terhalang / macet apabila myoma terletak pada bagian bawah korpus uteri atau pada serviks merintangi turunnya kepala janin dalam rongga pelvis.

KEHAMILAN dan PERSALINAN pada TUMOR  MYOMA UTERI :

1.            Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan :

      Dapat berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya,

      Terjadi perdarahan dan nekrosis ditengah tumor.

      Tumor tampak merah (degenarasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasi karnossa).

2.            Rasa nyeri diperut yang disertai dengan gejala :

      Rangsangan peritonium

      Peradangan (bersifat suci hama / steril).

      Komplikasi terjadi pada  masa nifas karena sirkulasi dalam tumor berkurang  karena terjadi perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir (partus).

3.            Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat :

      hipertropi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama (trimester I)

      pengaruh hormonal setelah kehamilan 4 bulan (trimester II)

      tumor tidak bertambah besar lagi (trimester III)

4.            Myoma Sub Serosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar.

DIAGNOSIS :

1.      Dalam kehamilan tidak sulit, karena penderita sendiri merasa adanya benda dalam rongga perut bagian bawah.

2.      terkadang diagnosis ini salah, terutama pada kehamilan kembar atau myoma kecil disangka bagian kecil janin.

3.      Dalam persalinan lebih mudah diketahui yang menonjol waktu ada HIS.

4.      Myoma yang lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidarus.

5.      Operasi laparatomi, sewaktu perut terbuka, sulit didiagnosis dengan tepat.

6.      Biopsy (kerokan) dalam  diagnostik sangat diperlukan, tetapi tindakan ini menimbulkan kesulitan karena adanya myoma sehingga kavum uteri menjadi tidak lurus.

PENANGANAN / PENGOBATAN

Beck dan Whitehouse (55 %) dari semua myoma uteri :

a)      Tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun.

b)      Myoma uteri masih kecil dan tidak ada gangguan gejala bagi penderita yang mendekati masa menopause, pengobatan tidak diperlukan.

c)      Pemeriksaan pelvis secara rutin tiap 3 - 6 bulan.

d)      Umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat myoma dalam kehamilan.

e)      Tidak dilakukan abortus provokatus.

f)       Sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasil yang memuaskan (degenerasi merah) pada myoma dengan gejala-gejala seperti diatas.

1.      Pengobatan Penunjang

Khusus sebagai penunjang pengobatan bagi penderita anemia karena hipermenorea, dapat diberikan :

      ferrum,

      transfusi darah,

      diet kaya protein,

      kalsium dan vitamin C.

2.      Pengobatan Operatif

a)      Radiotherapy, pasangan radium, hormonal anti estrogen yang diberikan pada :

1) Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi

2) Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

3) Bukan jenis sub mukosa

4) Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rectum

5) Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menimbulkan menopause

b)   Myiomektomi

      Operasi pengangkatan myoma tanpa mengorbankan uterus dilakukan pada :

1)      myoma intramural,  

2)      myoma sub mukosum dan

3)      myoma sub serosum (bertangkai) atau

4)      jika fungsi uterus masih hendak dipertahankan.

      Myoma sub mukosum yang dilahirkan dalam vagina, umumnya tumor dapat diangkat pervaginam tanpa mengangkat uterus. Operasi myomektomi :

1)   Dilakukan bila masih menginginkan keturunan

2)   Syaratnya harus dilakukan kuretage dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganansan

3)   Kerugiannya :

a) Melemahkan dinding uterus

b) Rupture uteri pada waktu hamil

c) Menyebabkan perlekatan

c.   Histerektomi (Gbr. 8) :

1.      Myoma uteri umumnya dilakukan operasi :

      Histerektomi abdominal, jika uterusnya tidak terlalu besar.

      Histerektomi vaginal dapat dipertimbangkan bila terdapat prolapsus uteri.,

1.       

2.      Pada histerektomi, myoma pada serviks uteri perlu diperhatikan jalannya ureter. Operasi histerktomi dilakukan apabila :

a)      Myoma uteri besarnya diatas 14 minggu kehamilan

b)      Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan satu atau dua ovarium, maksudnya untuk :

      Menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya

      Menjaga gangguan coronair/aterisklerosis umum.

---

Sumber :  Buku Kebidanan dan Kandungann Sarwono Prawirohardjo,  1982 ; 282  

By: Konsultasi Kewanitaan

---

Gbr. 1. Klasifikasi myoma uteri.

Gbr. 2. USG lebih mudah ditemukan myoma.

Gbr. 3. Degeneratif kistik pada wanita usia produktf.

Gbr. 4. Myoma uteri

Gbr. 5. Myoma uteri dan kista warna coklat.

Gbr. 6. Myoma uteri yang membesar.

Gbr. 7. Tumor myoma uteri pada wanita usia 40 tahun.

Gbr. 8. Operasi Histerektomi