“Morning Sickness”

Hiperemesis Gravidarum “Morning Sickness” atau Mual-Muntah

(HG/MS/MM)

Kasus I:

Seorg ibu (R), usia 27 thn hamil anak ke 2 (G2/A/P1/H1), UK 5 mgg pada trimester I, datang dgn keluhan MM, sejak 6 hari yll tiap bangun tidur, muntah air dan makanan, dan warna sedikit kuning. Ibu mengeluh sering pusing dan mual, jika muntah hingga warna kuning baru terasa mual berkurang. Berat badan sedikit turun dan merasa cepat lemas, tampak pucat, tidak mengeluh bengkak pada kaki atau mata, tetapi mata sedikit cowong, tidak merasa badan gatal atau kulit pucat kekuningan atau icterus pada mata. BAK terasa panas dan warna kuning pekat, BAB normal.

Cukup menganggu aktivitas pagi hari, dan pekerjaan di kantor banyak yg tertunda atau tidak dapat diselesaikan, karena ingin pulang ke rumah lebih awal jika siang hari cepat lemas, tidak mampu bekerja lagi. Padahal udah sering tiap pagi ada makanan yg di makan tuk hilangin  rasa mual, tetapi tetap saja muntah yg lebih banyak daripada makanan yg masuk saat itu. Selama hamil anak pertama juga seperti ini dan kakaknya yg pertama cewek juga, hamil anak ke 2 sering MM. ini yang kedua kali Ibu R datang dan konsultasi dengan keluhannya yang sama, saran dan obat yang diberikan juga tetap sama. Sebelumnya sudah mendapat Vitamin / suplemen tambahan tuk ibu hamil tetapi tidak diminum, krn merasa mual / dimuntahkan kembali, karna sulit untuk ditelan, mual dan muntah sekarang lebih sering bisa sehari 3x padahal awalnya hanya saat bangun tidur saja.

Setelah persalinan anak pertama, Ibu R setelah masa nifas menggunakan KB suntik tetapi karna merasa berat badan bertambah dan sulit tuk menurunkan berat badan selama hamil akhirnya di ganti dengan pil KB. Karena jarang diminum, Ibu R minta di pasangkan spiral dari tahun 2008 hingga bulan Oktober 2011 kontrol ke bidan minta tuk dilepaskan karena pengen punya anak lagi.

Ibu R tinggal bersama suami dan anak pertama (laki2 usia 5 thn), karena sama2 bekerja maka anaknya tiap pagi di jemput-antar ke sekolah oleh orangtuanya dan terkadang di titipkan ke orangtuanya yang jaraknya 1 km. Sehingga Ibu R sering jemput putranya tuk pulang ke rumahnya. Ibu R merasa kasihan juga dengan bapaknya yg sudah tua dan sakit2an dan di urus oleh ibunya sendiri, sehingga tidak mau merepotkan ibunya tuk mengurusin putranya. Disini pasien sudah merasa pusing dan lemas tuk balik kerumah, menelpon suaminya tuk pulang kerja mampir kerumah orangtuanya dan menjemput tuk pulang.

Pengobatan yang sudah di berikan pada kunjungan pertama adalah Vitamin Asam Folat dan Fe, serta anjuran tuk makan sedikit-sedikit tapi tidak dalam jumlah porsi besar serta minum yg cukup tuk tidak dehidrasi. Sebelum bangun tidur, tuk makan roti atau minum teh hangat dpt mengurangi rasa mual dan tidak langsung bangun dari tempat tidur tuk mengerjakan sesuatu sebelum perut terisi sedikit makanan. Sering tuk menghindar makanan yg berbau aroma pedas atau berminyak karena akan membuat mual bertambah sering saat pagi hari. 

Pasien mengaku sudah melakukan semua itu tetapi saat minum obat vitamin yg di dapat minggu lalu, tetap sulit tuk di telan karena terasa mual dan muntah yang lebih banyak lagi dalam sehari. Padahal ibu pasien datang tiap pagi memberikan air jahe hangat tetapi pasien sulit tuk menelan, saat muntah terasa air jahe ikut keluar juga.

Timbul pertanyaan pasien yg sempat saya dengar dari keluhannya, kenapa saya bisa sesulit ini dengan kondisi fisik saya menjadi lemas dan mual-muntah ini sangat menganggu pekerjaan saya dan keluarga….kenapa beda dengan hamil anak pertama tidak seperti ini…???

Disini banyak yang sudah saya jelaskan dari segi medis serta beberapa kesimpulan atau penelitian dalam menjelaskan HG.

Pasien sempat frustasi dengan keadaan fisiknya (hamil saat ini) dan mual muntah yang tiap pagi serta siang hari jika mencium bau aroma apa aja pasti muntah. Sempat juga membuang obat vitamin tuk pertumbuhan awal janin dalam kehamilan di trimester I ini atau memuntahkan obat tersebut. Saya anjurkan tetap harus diminum karena ini penting juga bagi perkembangan janin dan kesehatan ibunya. Serta beberapa kesimpulan yang saya jelaskan, akhirnya pasien bisa lebih tenang dan memikirkan kehamilan anak kedua ini yg juga sudah direncanakan selama ini.

Sekilas cerita kasus ini saya ingin jelaskan beberapa hal yg sangat penting bagi calon ibu serta ibu-ibu sekalian, khususnya wanita.

“Hal pertama yang harus di ingat, jika sudah siap menerima bagian dari hidupnya untuk menjadi seorang ibu dalam kondisi atau masalah apapun yg di alami sebelum dan selama hamil adalah menjaga kehamilan tersebut dengan penuh syukur.

Karena sudah diberikan kesempatan tuk memberikan hidup dan perjalanan perkembangan kehidupan yang sehat bagi seorang anak yg di kandungnya.”

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Definisi

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terjadi pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini terjadi ± 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir (HPHT) dan berlangsung selama ± 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60 – 80% primi gravida dan 40 – 60% multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, atau dengan gejala ini bisa menjadi lebih berat.

Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon Estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit (Prawirohardjo, 2002).

Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 – 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama.

± 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual-mual dan 44% mengalami muntah-muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4 : 1000 kehamilan (Sastrawinata, 2004).

Diduga 50 - 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira- kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra-penciuman dan perasaan/emosi pada awal kehamilan (Walsh, 2007).

Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai Vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini sekitar 3,5/1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akan menjalani rawat inap. 

Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya (Lowdermilk, 2004).

B. Etiologi

 Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti.

Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi. 

Faktor-faktor yang ditemukan adalah :

1. Faktor predisposisi :

·         Primigravida

·         Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa

 2. Faktor organik :

·         Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal

·         Perubahan metabolik akibat hamil

·         Resistensi yang menurun dari pihak ibu.

·         Alergi

3. Faktor psikologis :

·         Rumah tangga yang retak

·         Hamil yang tidak diinginkan

·         Takut terhadap kehamilan dan persalinan

·         Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu

·         Kehilangan pekerjaan

C. Patofisiologi

                Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan ketidakseimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik, dimana dapat menyebabkan :

·            Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah.

·            Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang.

·            Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah-muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah komplikasi.

·            Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal.

D. Gejala dan Tanda

 Hiperemesis gravidarum menurut berat-ringannya gejala Amenore, dapat dibagi :

1. Tingkatan I :

 a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :

·         Dehidrasi : turgor kulit turun

·         Nafsu makan berkurang

·         Berat badan turun

·         Mata cekung dan lidah kering

 b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus

 c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun

 d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit

 e. Tampak lemah dan lemas 

2. Tingkatan II :

 a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya :

·      Turgor kulit makin turun

·      Lidah kering dan kotor

·      Mata tampak cekung dan sedikit ikteris

-    Subfebris

 b. Kardiovaskuler :

·      Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit

·      Nadi kecil karena volume darah turun

·      Suhu badan meningkat

·      Tekanan darah turun

 c. Liver :

·      Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus

 d. Ginjal :

Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan :

·      Oliguria

·      Anuria

·      Terdapat timbunan benda keton aseton yang tercium saat BAK.

e. Kadang-kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosa lambung pada sindrom mallory weiss.

3. Tingkatan III

 a. Keadaan umum lebih parah

 b. Muntah berhenti

 c. Sindrom mallory weiss

 d. Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma

 e. Terdapat ensefalopati werniche :

·         Nistagmus

·         Diplopia

·         Gangguan mental

 f. Kardiovaskuler :

·         Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat

 g. Gastrointestinal :

·         Ikterus semakin berat

·         Terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam

 h. Ginjal :

·         Oliguria semakin parah dan menjadi anuria

E. Diagnosis

Terjadi pada kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.

Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.

E. Komplikasi :

Dehidrasi berat, ikterik, takikardia, suhu meningkat, alkalosis, kelaparan gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga, menarik diri dan depresi.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1.       USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multiple/kembar (Gemelli), mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta (plasenta previa).

2.       Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.

3.       Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH, serta pemeriksaan darah : Hb <10 g/L, Ht menurun atau kenaikan relatif hemokonsentrasi, shift to the left.

F. Pencegahan :

1.       Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik

2.       Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.

3.       Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering

4.       Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.

5.       makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan

6.       Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7.       Defekasi teratur (BAK/BAB)

8.       Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

G. Penatalaksanaan

1. Obat-obatan :

a. Sedativa : phenobarbital 30 mg, IM, 2-3x/hr, atau diazepam 5 mg, 2-3x/hr, IM.

b. Vitamin : Vitamin B1, B2, dan B6 (50-100 mg/hr/infus), atau B-kompleks (200 mcg/hr/infus), Vitamin C (200/hr/infus).

c. Anti histamin : Dramamin, avomin,

d. Antiemetik (pada keadan lebih berat) : Prometazine (Avopreg) 2-3x, 25 mg/hr/oral, Prochlorperazine (Stimetil) 3x, 3mg/hr/oral, atau Mediamer B6 3x1/hr/oral, atau khlorpromasin 25-50 mg/hr, IM.

e. Antasida : Acidrine 3x 1tab/hr/oral, atau mylanta 3x 1 tab/hr/oral, atau magnam 3x 1 tab/hr/oral.

Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2. Isolasi

a.       Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik.

b.      Catat cairan yang keluar masuk.

c.       Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.

d.      Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.

Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

3. Terapi psikologik

a.       Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan

b.      Hilangkan rasa takut / depresi oleh karena kehamilan

c.       Kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik 

4. Cairan parenteral

a.       Cairan infus yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis (2 - 3 liter/hari), atau GD 10% atau 5% : RL (2:1, dalam 40tts/mnt).

b.      Dapat ditambah kalium, dan vitamin (vitamin B-kompleks, Vitamin C)

c.       Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena

d.      Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair.

Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.

5. Menghentikan kehamilan

 Bila pengobatan tidak berhasil, bahkan gejala penurunan kesadaran dimana semakin berat hingga timbul ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangan abortus terapeutik.

6. Diet

a.       Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.

Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.

b.      Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.

Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi, kecuali vitamin A dan D.

c.       Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.

Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali Kalsium.

I. Prognosis

1.       Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan.

2.       Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

by: dr. Kalferyl, Sp.OG